Fibroma y tipos de fibromas. Revision bibliográfica

Fibroma

El fibroma por irritación también llamado hiperplasia fibrosa local, o cicatriz hiperplásica, es considerado el tumor o neoplasia benigna de tejido conjuntivo más común de la cavidad bucal. Se origina como una reacción a traumatismos crónicos, como el mordisqueo de carrillo, labios; o irritación por prótesis, que en muchos casos tienen que ver con rebasados acrílicos defectuosos o dentaduras mal adaptadas que irritan el paladar. Todos estos son considerados sus principales factores etiológicos induciendo un sobrecrecimiento patológico de los fibroblastos y del colágeno producido por ellos, lo que origina una masa submucosa evidente al examen clínico.

 Esta lesión afecta por igual a ambos sexos, sin embargo algunos autores aseguran que tiene predominio por el sexo femenino. De igual forma se puede presentar a cualquier edad pero es más frecuente después de la segunda década de la vida, en individuos adultos. Su localización más frecuente es en aquellas áreas propensas a sufrir trauma, como por ejemplo, carrillos, lengua, paladar y labio, no obstante  algunos autores aseguran que su localización más frecuente es encía, labios y bordes laterales de la lengua. Cuando aparece en encía surge del tejido conectivo o del ligamento periodontal.

Desde  el punto de vista clínico es una lesión que se caracteriza por ser elevada, papular o tumoral, de coloración normal a pálida debido a una relativa carencia de vasos sanguíneos, donde la superficie puede ser lisa o ulcerada, esta última guardando mucha relación con la localización y tamaño de la lesión.  Puede ser sésil o pediculada y su crecimiento es lento, incluso puede mantener el mismo tamaño durante años. Poseen un potencial de crecimiento limitado, que por lo general no excede a 1 cm de diámetro y rara vez es mayor de 2 cm, cuando sobrepasan estas dimensiones son denominados fibromas gigantes. Su consistencia puede ser dura o blanda a la palpación, dependiendo de su grado de vascularización y fibrosis, y por lo general se presenta de forma asintomática.

 En muchos de los casos  podría haber regresión o una ligera disminución del tamaño de la lesión si el origen de la injuria al tejido blando es removida y si la lesión no tiene un tamaño considerable. Sin embargo Sapp y cols. Aseguran que la involución espontánea es improbable debido a que el exceso del colágeno es permanente.

Histopatológicamente, el fibroma está recubierto por una capa de epitelio escamoso estratificado, el cual se puede observar delgado o hiperqueratósico debido a la fricción, o con focos de ulceración. Este epitelio recubre una masa de tejido conjuntivo fibroso denso, formado por abundante colágeno maduro entrelazado y mezclado con diversos fibroblastos, fibrocitos y pequeños vasos sanguíneos. Si hay traumatismo se puede encontrar  vasodilatación, edema e infiltración de células inflamatorias.

Los diagnósticos diferenciales para esta entidad van a depender del tamaño y localización de la lesión, si se muestra de pequeñas dimensiones y se localiza en la lengua se puede establecer con neurofibromas o neurilemomas; si se ubica en paladar con tumores de glándulas salivales o hiperplasias fibrosas no locales; en encía  con granulomas piogénicos de larga evolución o esclerosados y granulomas periféricos de células gigantes; en carrillos con lipomas y fibromatosis de los tejidos blandos. 

El tratamiento de elección para el fibroma es la extirpación quirúrgica tradicional y ésta rara vez recurre, cuando esto sucede, se pude relacionar con trauma continuo en la región afectada y de ninguna manera hay potencial de transformación maligna. Existen, también, otras alternativas de tratamiento para este tipo de lesiones como la criocirugía, utilizando nitrógeno líquido lo que resulta muy útil en casos de pacientes con alto riesgo para cirugía o alérgicos a la anestesia, pero a la vez, se presenta como limitación el no poder realizar el respectivo estudio histopatológico de las muestras de pequeño tamaño, el cual es vital para establecer el diagnóstico definitivo de esta entidad.

Tipos De Fibroma

Fibroma cemento-osificante

Lesión intraósea expansiva de los maxilares, bien delimitada y encapsulada, constituida por tejido fibroso celular, que contiene calcificaciones esféricas y estructuras óseas irregulares, orientadas al azar.

Cuando las lesiones que contienen las calcificaciones esféri­cas se dan en los huesos orbitarios de pacien­tes jóvenes, se denomina fibroma osificante juvenil psammo-matoide. Las lesiones de maxilar y mandíbula, con hueso trabecular como principal característica histológica, se de­nominan fibroma osificante trabecular juvenil. Diversos estu­dios han mostrado que el comportamiento biológico de to­das las variantes histológicas es idéntico: originan expan­sión de las tablas corticales, sustitución del hueso normal por tejido fibroso celular neoplásico, y formación de calcifi­caciones esféricas y estructuras óseas irregulares orientadas al azar. Los rasgos histológicos de muchos FCO se parecen mucho a los de la displasia fibrosa. Se diferencia de la dis-plasia fibrosa principalmente por sus rasgos clínicos y ra­diográficos, y el hallazgo de que el tejido neoplásico no se mezcla con el hueso circundante, sino que está delimitado nítidamente respecto a él por una delgada zona de tejido fi­broso.

Clínica

El fibroma cemento-osificante se localiza con mayor fre­cuencia en la región de la mandíbula distal a los caninos, y sólo a veces en el maxilar y en otras localizaciones.  La lesión suele ser indolora y crece despacio, presentando una expansión ósea pronun­ciada por vestibular y lingual.

Radiología

El aspecto radiográfico es de crucial importancia en el diag­nóstico del FCO, porque suele ser preciso distinguirlo de otras lesiones osteofibrosas. Las lesiones pueden ser uniloculares o multiloculares. En las etapas tempranas, las lesio­nes son pequeñas y, por lo general, completamente radio-lúcidas. Cuando aumentan de tamaño, aparecen cantida­des mayores de radiopacidades de forma irregular dentro del área radiolúcida. En la etapa posterior más madura, las estructuras radiopacas aumentan de tamaño, coalescen y forman a menudo una lesión casi radiopaca, con un estre­cho borde radiolúcido que la separa del hueso normal cir­cundante. La reabsorción de la raíz y el desplazamiento de los dientes son hallazgos frecuentes.

Histopatología

Los hallazgos microscópicos son el reflejo de los radiográ­ficos. Las lesiones más radiolúcidas están constituidas portejido conjuntivo fibroso celular, frecuentemente con un patrón espiral. A menudo hay calcificaciones amorfas esfé­ricas de varios tamaños (cementículos) distribuidas al azar . Frecuentemente, se entremezclan estructuras calcificadas de forma irregular que contienen osteocitos y una amplia zona de osteoide y osteoblastos. También sue­le existir una delgada zona externa de tejido conjuntivo fi­broso que separa el tejido osteofibroso del hueso normal vecino.

Tratamiento

El tratamiento es la extirpación quirúrgica con una exten­sión que depende del tamaño y de la localización de la lesión concreta, y de la magnitud de formación de una cáp­sula. Las lesiones se han extirpado con éxito mediante le­grado, escisión local y resección en bloque. En las lesiones más agresivas, es común la recidiva múltiple.

Fibroma odontógeno

Neoplasia benigna periférica o intraósea (central), derivada de tejido conjuntivo de origen odontógeno, que contiene islotes y bandas ampliamente dispersos de epitelio odontógeno embrionario, así como calcificaciones.

El concepto de fibroma odontógeno está actualmente en evolución. Inicialmente, el nombre se aplicaba a cualquier tumor intraóseo formado predominantemente por tejido conjuntivo fibroso localizado en las zonas dentadas de los maxilares. Algunas de esas lesiones eran relativamente acelu-lares, y estaban constituidas por haces densos de colágeno según un patrón fascicular con escasos fibroblastos fusifor­mes. Otros estaban constituidos por una mezcla de tejido conjuntivo acelular que contenía islotes y filamentos de epi­telio odontógeno rodeados por zonas de tejido mixomato-so, depósitos hialinos y calcificaciones.

Fibroma odontógeno periférico

Existen diferentes tipos de lesiones proliferativas focales, las cuales se pueden presentar en ,la encía, algunas neoplásicas y otras inflamatorias, a veces incluyen entidades como el granuloma periférico de células gigantes, granuloma piogeno, fibroma de células gigantes,  fibroma osificante periférico. 

El fibroma odontógeno periférico es la forma más frecuen­te de fibroma odontógeno y parece proceder del epitelio gingival superficial o de residuos de la lámina dental que permanecen en una localización extraósea. El componente epitelial se asemeja a la lámina dental formada durante las etapas tempranas de la odontogénesis. Ciertas característi­cas de la lesión sugieren que se origina a partir de un resi­duo de la lámina dental, porque el epitelio es capaz de pro­ducir cambios inductivos en el tejido conjuntivo que son análogos a los cambios sufridos por la lámina dental du­rante la odontogénesis. 

Aspectos clínicos. El fibroma odontógeno periférico, en comparación con el fibroma osifi­cante periférico, es una lesión rara. No hay predilección en cuanto a sexo en todos estos casos, mientras que la edad de los pacientes varió entre cinco a 65 años, con diferencia de varias décadas. Al parecer no hay preferencia para presentarse en la mandíbula, si­tio donde ocurrieron 11 casos, en comparación con sólo cuatro que se presentaron en el maxilar superior.

Las lesiones son de lento crecimiento y con frecuencia duran varios años. Por lo general se han descrito como una masa gingival firmemen­te adherida, sólida, que algunas veces surge entre los dientes y otras los desplaza.

Al practicar cirugía  se en­cuentran lesiones que contienen un pedúnculo calcificado u otro material calcificado que se ob­servan como manchas radiopacas en la radiografía.

Aspectos histológicos. El fibroma odontógeno periférico está compuesto de un parénquima de tejido conectivo fibroso sumamente celular (no de estroma colágeno acelular usualmente blando de muchos tumores) con islotes no neoplásicos, bandas y cordones de células columnares cuboidales, y en ocasiones con epitelio odontógeno vacuolado que varía desde muy es­caso hasta abundante. Cuando es excesivo el fibroma odontógeno periférico se ha confundido con el ameloblastoma periférico. Este epitelio por lo regular se profundi­za dentro de la lesión, fuera del epitelio superfi­cial y algunas veces se encuentran calcificaciones "cuffing". El tejido calcificado puede o no en­contrarse en el fibroma odontógeno periférico. Si lo hay se asemeja al hueso trabeculado u osteoide, a la dentina o a la osteodentina, o al material parecido al cemento. Hay un estroma de tejido conectivo fibroso maduro que algunas veces está altamente vascularizado, en particular en áreas menos celulares. También se pueden encontrar cambios mixomatosos dentro del estroma, y la presencia de inflamación es variable.

Tratamiento. Se trata la lesión mediante ex­cisión quirúrgica. 

Clínica

El fibroma odontógeno periférico tiene un aspecto similar al de otras tumoraciones focales de la encía, como el fibro­ma periférico. Puede ser de colora­ción normal o eritematosa, cuando se presenta ulceración . Las lesiones interdentales suelen originar sepa­ración del diente.

Radiología

Puesto que las lesiones pequeñas están localizadas en el te­jido blando gingival, no suele existir alteración radiográfi­ca del hueso. Cuando las lesiones contienen numerosas calcificaciones en el tejido conjuntivo celular, pueden verse algunas pequeñas manchas radiopacas. Las lesiones gran­des pueden revelar aplanamiento del hueso cortical o al­gún ensanchamiento de la porción cervical del espacio periodontal.

Histopatología

La lesión está constituida por una mezcla de tejido conjun­tivo algo denso que separa zonas localizadas de tejido con­juntivo mixomatoso o laxo. Pueden encontrarse pequeños islotes epiteliales cerca de la superficie adyacente a las lesiones contendrán cantidades variables de calcificaciones esféricas y difusas, que suelen estar asociadas a filamentos epiteliales odontógenos. 

Tratamiento

La mayoría de los casos ha respondido a tratamientos conservadores, tales como el legrado, y los informes indican que las lesiones se separan del hueso cir­cundante con facilidad. Ha habido algunas recidivas des­pués de varios años.

Fibroma osificante periférico

Nodulo gingival consistente en una hiperplasia reactiva del tejido conjuntivo que contiene áreas de hueso.

El fibroma osificante periférico es una proliferación fi­brosa reactiva, originada probablemente a partir de perios­tio o ligamento periodontal. Dado que el periostio y el li­gamento periodontal contienen células que sintetizan hue­so y cemento, dicha proliferación incluye células con potencial osteógeno. 

Clínica

Esta lesión reactiva es más frecuente en mujeres y tiende a producirse durante la edad fértil, especialmente en la terce­ra y cuarta décadas.  El fibroma osificante periférico es un épulis que nace de las papilas interdentales, aunque a veces se ha observa­do que nace de la encía fija facial o lingual. La masa se origina, a partir del ligamento periodontal, donde se cree que un irritante estimula los fi­broblastos del ligamento periodontal, que también poseen potencial osteógeno y cernentógeno. La mucosa que recu­bre la masa puede ser lisa y de coloración normal o pre­sentar focos de ulceración superficial. Son difíciles de pal­par y se hallan fijos a los tejidos subyacentes. Las radiogra­fías dentales descubrirán a menudo radiopacidades dentro de la tumoración de partes blandas.

Hisatopatología

Dentro del tejido conjuntivo existen láminas difusas de fi­broblastos con núcleos monomorfos redondeados. El as­pecto general es de hipercelularidad, con el componente colágeno parcialmente hialinizado. No posee cápsula ver­dadera; las zonas hipercelulares se funden imperceptible­mente con el tejido fibroso maduro y el tejido de granu­lación circundantes. En algunas áreas focales se pueden identificar depósitos osteoides y aunque al­gunos pueden contener lagunas con núcleos osteocitarios, otros son acelulares. Raramente se observan trabéculas óseas maduras. El componente hipercelular sue­le extenderse al ligamento periodontal.

Tratamiento

El fibroma osificante periférico debe ser extirpado, inclu­yendo el ligamento periodontal. Se recomienda alisado ra­dicular meticuloso para eliminar irritantes atrapados en el surco.

Fibroma odontogeno central

Tres conceptos básicos han existido respecto a este tumor: que es una lesión alrededor de la corona de un diente no erupcionado, semejante a un quiste dentígero pequeño, aunque la mayo­ría de los investigadores lo ven como un folículo dental hiperplásico y no como un tumor odontogeno; es una lesión de tejido conectivo fibroso, con islotes diseminados de epitelio odontógeno que guardan alguna semejanza con el folículo dental, pero debido a su tamaño pare­ce una neoplasia; y es una lesión que ha sido descrita por la Organización Mundial de la Salud como una neoplasia fibroblástica que contiene cantidades variables de epitelio odontogeno y que en algunos casos presenta material calcificado parecido a la dentina displásica o al material parecido al cemento; de esta manera, excepto por su localización, es histológicamente identico al fibroma odontógeno periferico.

Aspectos clínicos. El fibroma odontógeno parece presentarse con más frecuencia en niños y adultos jóvenes, aunque se han publicado algu­nos casos en personas mayores y tienen preferen­cia por la mandíbula. Por lo general es asintomático, excepto cuando hay hinchazón en el ma­xilar.

Aspectos radiográficos. A veces este tumor produce una radioluscencia expansiva, multilocular, similar a la del ameloblastoma

Aspectos histológicos. El fibroma odontogénico de ambos tipos se ha descrito con anterio­ridad. El simple se caracteriza por una masa tumoral formada de fibras colágenas maduras diseminadas por lo regular en los fibroblastos entremezclados gruesos que son muy uniformes en su coloración y tienden a ser equidistantes unos con otros. Se encuentran en cantidades va­riables, pero generalmente mínimas, pequeños ni­dos o islotes de epitelio odontógeno que son por completo inactivos.

Tratamiento y pronóstico. El tratamiento de esta neoplasia es la excisión quirúrgica. Se cono­ce muy poco acerca de la recurrencia.

Osteofibroma periférico

El término de osteofibroma periférico se empleará aquí para designar esta le­sión individual relativamente común, misma que se caracteriza por un alto grado de celularidad; la cual por lo regular muestra formación ósea, aunque a veces se encuentra en su lugar material parecido al cemento o rara vez calcificación distrófica. 

Aspectos clínicos.   Esta enfermedad puede presentarse a cualquier edad, aunque parece mas común en niños y en adultos jóvenes. Además, las lesiones se dividen aproxima­damente igual entre el maxilar superior y mandíbula. 

La apariencia clínica de la lesión es caracterís­tica, pero no patognomónica. Es una masa focal bien delimitada de tejido localizado en la encía, con una base sésil o pedunculada ;tiene el mismo color que la mucosa normal o está ligeramente enrojecida. La superficie puede es­tar intacta o ulcerada. A menudo parece origi­narse a partir de una papila interdental.

Aspectos radiográficos. En gran parte de los casos no se lesiona el hueso subyacente vi­sible en la radiografía. Sin embargo, en raras ocasiones se aprecia una erosión superficial del hueso.

Aspectos histológicos. La superficie del os­teofibroma periférico muestra una capa intacta o con más frecuencia una capa ulcerada de epite­lio escamoso estratificado. El volumen de la le­sión está compuesta de una gran masa celular de tejido conectivo que comprende grandes canti­dades de fibroblastos proliferantes gruesos que se entremezclan a través de un estroma fibrilar muy delicado. La lesión es bastante característi­ca en su alto grado de celularidad en contraste con el fibroma simple usual. Además, la vascularidad no es un aspecto tan importante de esta lesión como en el caso del granuloma piógeno. Se presentan en ella diversas formas de calcifica­ción, las cuales variarán según el caso. La calcifi­cación puede ser trabeculada, ósea u osteoide, interconectada, múltiple o individual, aunque se pueden encontrar con menos fre­cuencia glóbulos de material calcificado que se asemejan mucho al cemento acelular o a una cal­cificación distrófica granular difusa. 

Tratamiento y pronóstico. Se deben quitar las lesiones mediante cirugía y someterlas a exa­men microscópico para confirmar el diagnóstico.Rara vez es necesario realizar la extracción de los dientes adyacentes. 

Osteofibroma central

Es una neoplasia central de hueso. 

Aspectos clínicos. El osteofibroma central puede presentarse a cualquier edad, pero es más común en los adultos jóvenes. 

Por lo general la lesión es asintomática hasta que el crecimiento produce una hinchazón nota­ble y una deformidad moderada; el desplaza­miento de los dientes puede ser un aspecto clínico temprano. Es un tumor de crecimiento relativa­mente lento y puede estar presente por algunos años antes de que se descubra. Debido al lento crecimiento, los planos corticales del hueso y la mucosa o piel que los cubre casi invariablemente están intactos.

Aspectos radiológicos. La neoplasia pre­senta una apariencia radiológica muy variable, dependiendo de su etapa de desarrollo. Sin im­portar la etapa de desarrollo, la lesión siempre está bien circunscrita y demarcada alrededor del hueso circundante, en contraste con la displasia fibrosa. Paradójicamente, en sus etapas inicia­les, el osteofibroma central aparece como un área radiolúcida sin que haya evidencia de radiopacidades internas. Cuando el tu­mor óseo aparentemente madura, aumenta la calcificación, de tal manera que el área radiolú­cida se empieza a manchar con opacidades hasta que la lesión toma el aspecto de una masa radiopaca relativamente uniforme. Es común el des­plazamiento de los dientes adyacentes, así como el tropiezo con otras estructuras adyacentes.

Aspectos histológicos. La lesión se com­pone básicamente de muchas fibras colágenas delicadas entrelazadas, rara vez ordenadas en atados discretos, que están diseminados por grandes cantidades de fibroblastos proliferantes activos. Aunque pueden estar presentes peque­ñas cantidades de mitosis, rara vez se encuentra algún pleomorfismo celular notable. Este tejido conectivo presenta característicamente muchos focos pequeños de trabeculado óseo irregular, el cual tiene alguna similitud con las formas extrañas de los caracteres clínicos que presenta la displasia fibrosa del hueso en el tra­beculado óseo. Cuando madura la lesión las células de osifi­cación aumentan en número, se agrandan y fi­nalmente se unen. Esto, junto con el probable aumento del grado de calcificación, influye en el incremento de radiopacidad de la lesión en la ra­diografía.

Tratamiento y pronóstico. La lesión debe ser eliminada conservadoramente ya que es rara la recurrencia.